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技术观点 美国电子病历“有效使用”评价指标体系

北大医信2022-05-10 15:42:40

北大医疗信息技术有限公司

标准研究和业务需求部 袁浩

摘 要

本文在整理分析美国电子病历“有效使用”评价资料的基础上,详细介绍了美国电子病历“有效使用”评价指标体系,包括背景资料、概念内涵、指标定义、评价规则等。

关键词

电子病历,有效使用,临床质量评价指标

2009年美国经济复苏和再投资法案(ARRA)正式颁布施行,作为该法案的附件,同时颁布了HIT促进经济与临床健康法案(HITECH)。该法案专门拨付270亿美元用于推广医疗信息技术[1]。为配合该法案的执行,美国医疗保险和医疗救助服务中心(CMS)在2010年7月13日正式颁布了电子病历“有效使用”评价第一阶段的最终版评价指标[2]。电子病历“有效使用”(Meaningful Use)评价指标体系的建立,是为了鼓励美国70万独立执业的临床医生和5000多家医院积极有效地使用电子病历系统,从而提高临床医疗质量和效率。电子病历“有效使用”评价指标的颁布和推广,极大地影响和推进了美国电子病历系统的发展。

鉴于电子病历“有效使用”评价指标体系对于美国电子病历发展的积极影响,我国国内行业专家对于该评价指标体系也进行了相关研究工作。这些研究工作针对“有效使用”的概念内涵、阶段划分以及实际应用状况进行了介绍说明[3] [4]。本文基于国内研究成果的基础上,整理汇总国外文献,特别是CMS公开颁布的标准和规范文档,详细介绍了“有效使用”评价指标体系的设立目的、指标内涵和评价规则。


1.背景介绍

2010年,,明确电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本规范所称的电子病历[4]。该定义从信息存储角度界定了电子病历,核心是静态的医疗记录信息。当前国内医疗市场中,基于此概念构建的电子病历系统产品据主导地位。

同年,,规范中明确电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统,既包括应用于门(急)诊、病房的临床信息系统,也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统[5]。该定义从功能范围角度,把电子病历系统功能扩展涵盖了临床相关的全部信息系统,包括医院现有系统中的医生站、护士站、电子病历、医技等系统,内容大而全,电子病历系统已经不只是一个信息系统,而是医院临床信息系统集合。

针对国内电子病历系统发展现状,有专家学者基于电子病历系统功能范围,提出了狭义和广义电子病历的概念[6]。尽管针对概念本身可以分成不同种类,但面对医院信息化的快速发展,模糊的定义、不一致的系统认识,将会影响医院及厂商之间业务和技术的交流,也会限制医院信息化建设水平评估的效果,最终会阻碍电子病历本身的发展、阻碍医院信息化建设的发展。

HITECH法案把在全美医疗机构推行电子病历的“有效使用”作为国家的重点工作,目的是简化病患住院手续,防止医疗错误,节约医疗成本。在美国,,由美国医疗保险和医疗救助服务中心(CMS)来负责,基于美国两大医疗保险体系:Medicare和Medicaid,制定了详尽的电子病历激励计划以及“有效使用”评价指标体系。该激励计划针对独立执业的医生和医院分别制定了激励方案,并每年针对医生和医院提交的评测资料进行评价,满足“有效使用”评价指标的予以奖励。从2015年开始,没有有效使用电子病历系统的医院和独立执业的医生,将通过医保支付方式进行经济处罚。

“有效使用”(Meaningful Use)内涵包括以下几个方面内容:①通过“有效”的方式应用电子病历系统(例如:电子处方);②确保电子病历系统互联互通,能够进行医疗信息的电子交换,从而促进医疗质量;[5]

电子病历系统“有效使用”推广的目标包括 [5]

(1)促进医疗质量、病人安全、临床效率以及减少医疗差异;

(2)确保病人及其家属能够参与到病人的治疗过程中来;

(3)促进医院内、医院间的医疗协作;

(4)促进社区人群健康以及公共卫生;

(5)针对个人健康信息,确保提供适度地隐私和安全保护。

为了更好地推广电子病历系统、促进革新以及避免对医疗机构及医生增加负担,“有效使用”评价工作分三阶段进行:2011年开始第一阶段,评价目标集中于数据采集与共享;2013年开始第二阶段,评价目标注重于提升临床过程;2015年开始第三阶段,评价目的集中于改善医疗结果(见图1)。

图1.“有效使用”评价的阶段划分

每个阶段为了达成阶段目标,明确了各自医疗IE基础设施的要求。三个阶段各自的IT基础设施要求如下[2]

第一阶段:该阶段关注于医疗信息收集。基于收集到医疗信息,可以跟踪关键临床条件、沟通医疗诊治需求(包括医疗提供者之间以及医疗提供者和医生之间的沟通)、促进疾病和药品管理以及提供关于医疗质量和公共卫生信息的统计报告。

第二阶段:该阶段关注在医疗信息的交换和应用,用以促进、提升单个病人的临床治疗效果。

第三阶段:该阶段致力于促进系统改进,改善医疗质量、病人安全和临床效率,增强临床决策,通过自助管理工具支持病人访问医疗信息,同时促进公共人群健康。

上述三个阶段,每一阶段都关联一套电子病历“有效使用”的标准指标。独立执业的医生和医疗机构如果要申请激励奖金或者避免2015年后被经济处罚,就必须满足该阶段的“有效使用”标准指标。截至到目前,已经正式公布了第一阶段和第二阶段的标准指标。当前时间点,仍处在第一阶段的“有效使用”评价阶段。


2.“有效使用”评价的标准指标

“有效使用”标准指标包括:核心功能指标、菜单功能指标。核心功能指标是必选指标,所有医疗服务提供者,包括医生和医院都必须满足这些指标,才能证明“有效使用”了电子病历系统。菜单功能指标是可选指标,是一些预定义指标,医生和医院可以根据自身情况选择指标进行评价,用来证明有效使用。上述各项指标都明确界定了概念定义、评价规则以及严格的计算方法,便于评价者和被评价者对指标形成一致的理解。

在美国医疗行业,医生和医院之间的关系相对独立,经济上独立核算。医生的职责是诊断咨询、开处方/医嘱、手术操作等工作。医院主要职责是病房护理、床位管理、手术室管理等。因此,针对医生和医院,“有效使用”指标形成两套指标。

2010年,CMS正式颁布了第一阶段最终版“有效使用”标准指标,对于独立执业医生,内容包括以下方面[6]

必须满足15个核心指标;

10个菜单指标中需要满足5个指标;

对于医院,指标内容包括以下方面:

必须满足14个核心指标;

10个菜单指标中需要满足5个指标,其中必须满足1个公共卫生指标;

2012年8月,CMS正式颁布了第二阶段最终版“有效使用”标准指标。对于独立执业医生,标准指标要求如下[7]

必须满足17个核心指标;

6个菜单指标中需要满足3个指标;

对于医院,标准指标要求如下:

必须满足16个核心指标;

6个菜单指标中需要满足3个指标;

2.1.第一阶段“有效使用”标准指标[6]

第一阶段的核心功能指标和菜单功能指标,按照实施目标以及对医疗结果的作用,可以分为五个部分。下文针对医院评价指标,进行详细介绍。

(1)促进医疗质量、病人安全、临床效率以及减少医疗差异

NO

实施目标

评价规则

1

使用CPOE直接录入药物医嘱、检验检查医嘱,并遵照专业指南记入病历。

在医院治疗的、需要开药的所有病人中,要求30%的病人至少有一条药嘱是通过CPOE录入的。

2

实施药物之间以及药物过敏作用安全检查。

医院的电子病历系统支持这些功能。

3

记录病人的基本信息:①语言;②性别;③人种;④民族;⑤出生日期;⑥在医院里死亡病例的死亡事件及原因

要求超过50%以上的病人基本信息是结构化数据记录。

4

维护管理当前诊断的最新疾病问题列表。

要求超过80%以上的病人至少有一条疾病问题记录是结构化数据记录。

5

维护管理用药列表

要求超过80%以上的病人至少有一条用药记录是结构化数据存储。

6

维护管理用药过敏史列表

要求超过80%以上的病人至少有一条用药过敏史记录是结构化数据。

7

记录和图表显示以下体征:①身高;②体重;③血压;④计算和显示体重指数(BMI);⑤绘制和显示儿童2-20年的成长曲线,内容包括BMI。

在2岁及以上病人中,要求超过50%以上病人的身高、体重以及血压信息是结构化数据记录。

8

记录13岁及以上病人的抽烟状态

在13岁及以上病人中,超过50%以上病人的抽烟状态,以结构化数据记录。

9

实施一条临床决策支持规则,并支持跟踪监测该规则应用。

实施一条临床决策支持规则

10

实施药物处方正确性检查

能够通过电子病历系统访问至少一个外部或者内部处方。

11

为65岁及以上的病人记录预先指示

在医院65岁及以上的病人中,50%以上的病人要有结构化数据的预先指示。

12

把临床实验室检验结果以结构化数据集成进入电子病历。

医院临床实验室检验医嘱中,要求超过40%以上构化数据记录如电子病历系统。

13

生成病人列表,用来促进医疗质量、减少医疗诊治差异

能够按照一定条件生成病人列表。

14

(2)确保病人及其家属能够参与到病人的治疗过程中来;

NO

实施目标

评价规则

1

按病人要求,为病人提供医疗信息的电子副本(包括:诊断检验结果、疾病问题列表、用药列表、用药过敏史列表、出院小结、病程记录)

对于要求医疗信息电子副本的病人,必须在3个工作日内,为超过50%以上的病人,提供医疗信息副本。

2

按病人要求,在病人出院时,为病人提供出院指南的电子副本。

对于申请出院指南的病人,要求为超过50%以上的病人提供出院指南电子副本。

3

利用电子病历系统识别病人特异教育资源,提供这些资源给病人。

要求医院里,超过10%以上的病人接受过病人特异教育。

(3)促进医院内、医院间的医疗协作

NO

实施目标

评价规则

1

能够支持在医疗服务提供者和病人授权的代理人之间交换电子化关键临床信息(例如:疾病问题列表、用药列表、用药过敏史列表以及诊断检验结果)。

电子病历系统功能能够支持实现电子化关键临床信息的交换

2

从其他医院转院来的病人,需要确保用药一致性。

要求针对超过50%以上的转院病人,要确保用药一致性。

3

医院要为转院病人提供转院小结

医院要为超过50%的转院病人提供转院小结。

(4)针对个人健康信息,确保提供适度地隐私和安全保护

NO

实施目标

评价规则

1

通过电子病历功能保护电子化医疗信息的安全。

按照要求进行安全风险分析,并进行风险管理。

(5)促进社区人群健康以及公共卫生

NO

实施目标

评价规则

1

依据法规要求,。

电子病历系统能支持免疫数据上传,并能跟踪上传是否成功的状态。

2

依据法规要求,能够上传需要汇报的检验数据给公共卫生机构。

电子病历系统能支持需要报告的实验室检验数据上传,并能跟踪上传是否成功的状态。

3

能够按照法规要求,支持大病筛查数据上传公共卫生机构。

电子病历系统能支持大病筛查数据上传,并能跟踪上传是否成功的状态。

2.2.第二阶段与第一阶段的标准指标差异[7]

第二阶段保留了核心功能和菜单功能指标的“有效使用”指标结构。第一阶段的一些指标被合并或者删除,绝大部分作为核心功能指标保留下来。对第二阶段指标来说,需要医生和医院必须满足的目标门槛提高了。也就是说,要求电子病历系统应用范围的病人群体变大了。

第二阶段增加了一些新的指标,大多是作为菜单指标。此外,第二阶段的指标增加了一些例外条件,便于医生和医院根据自身的业务范围来选择需要评价的指标。第二阶段新增指标包括:

(1)新增核心指标

通过电子用药记录功能实现从医嘱到用药的自动跟踪。

为病人提供住院信息的在线浏览、数据下载以及数据传输等功能。

(2)新增菜单指标

在电子病历中记录病程记录。

通过电子病历系统能够访问影像检查结果,包括影像以及影像报告等。

以结构化数据记录病人家族健康史。

生成和传送出院电子处方。

为门诊医生提供结构化电子检验结果。


3.临床质量评价指标(CQMs)[8]

临床质量评价指标(Clinical quality measures, CQMs),是一组工具,。这些指标利用医疗机构和医生提供医疗服务能力的相关数据,进行医疗质量的评价。临床质量评价指标(CQMs)对病人治疗评价内容包括:①医疗结果;②临床过程;③病人安全;④医疗资源的有效利用;⑤医疗协作;⑥病人参与;⑦群体及公共卫生;⑧临床指南。

,有效支持医疗服务系统能够提高医疗效能及效率、以病人为中心保障病人安全、提供公平及时的医疗服务。

在“有效使用”第一阶段时期,临床质量评价指标作为核心功能指标,医生和医疗机构必须满足规定指标的要求。进入第二阶段,临床质量评价指标不再作为核心功能指标。但是,医生和医疗机构仍然需要上报临床质量评价指标的评价报告。

从2012年开始,所有医疗服务提供者,不管是处于第一阶段还是第二阶段的评价,都必须按照第二阶段标准规范中的“2014临床质量评价指标最终版”进行报告。

针对独立执业医生和医院,2014版临床质量评价指标有不同的要求:

(1)独立执业医生,64个推荐指标中,;

(2)医院,29个推荐指标中,;

2014版临床质量评价指标根据评分对象、评分计算方式,划分为四种类型:基于病人的指标、基于医疗场景的指标、比率指标以及持续时间指标。

(1)基于病人的指标 评价对象是针对病人的治疗服务,病人的所有医疗记录都必须作为指标评价依据。

(2)基于医疗场景的指标 评价对象是病人和医生/医院之间的治疗场景。在评价中,治疗场景必须被识别,并明确界定。

(3)比率指标 针对就医群体,计算出符合CQM的病人或者医疗场景所占比率。

(4)持续时间指标 评价病人某项治疗或者某个治疗场景持续的时间。对于分级别的治疗场景,持续时间包含所有层级的数据。

2014版临床质量评价指标举例见下表。

ID#

NQF#

指标

类型

病人/场景

2

0418

预防治疗和筛查:临床抑郁筛查和随访计划

比率

病人

62

0403

HIV/AIDS:看诊率

比率

病人

68

0419

病历中,当前药品记录的文档化率

比率

场景

132

0564

白内障:手术后30天内需要再手术的并发症发生率;

比率

场景

32

0496

ED-3:急诊出院病人,从到达到离开的中位数时间

持续时间

场景


4.小结

美国电子病历“有效使用”评价指标体系是由美国联邦政府主导、各州政府配合推动的医疗信息化水平评价措施,结合经济激励的手段,直接促进了医院和医生对电子病历系统的使用,极大地推进了电子病历系统完善和发展。

美国电子病历“有效使用”评价指标体系,是以病人为中心,以促进病人安全、优化医疗过程、降低医疗成本为目标、提高医疗质量为目标,概念明确、规则严谨、可操作性极强的医疗信息化成熟度评价体系。


参考文献

[1]American Recovery and Reinvestment Act of 2009,Pub.L.No.5,§§4101-4102,123 Stat.115 (2009).[2] Centers for Medicare and Medicaid Services, Secretary Sebe­lius Announces Final Rules To Support ‘Meaningful Use’ of Electronic Health Records, Press Release, July 13, 2010.

[3] 李包罗,电子病历"有效使用"的概念及对推广应用的意义[期刊论文]-中国数字医学,2010年05卷07期.

[4] 黄薇.李新伟.郭珉江, “Meaningful Use”的内涵及影响:美国电子健康档案发展的新阶段[会议论文]-中华医学会第十六次全国医学信息学术会议论文集,2011年8月19日.

[5] CDC (Jun 3, 2011). "Introduction". Meaningful Use. CDC. Retrieved 31 October 2011.

[6] http://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Legislation/EHRIncentivePrograms/Meaningful_Use.html.

[7] http://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Legislation/EHRIncentivePrograms/Downloads/ Stage2Overview_Tipsheet.pdf.

[8] http://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Legislation/EHRIncentivePrograms/ ClinicalQualityMeasures.html